Psychodynamické Prístupy K Porozumeniu Depresie

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-17 15:53

Myslím si, že by sme mali začať s konceptom psychodynamického prístupu, aký je v kontraste s klasickým prístupom k nosológiám a podmienkam používaným v psychiatrii. Psychiatria ako veda je z pohľadu Karla Jaspersa, zakladateľa všeobecnej psychopatológie, založená na takzvanom fenomenologickom alebo popisnom prístupe, ktorého podstata je „v identifikácii skutočných, rozpoznateľných javov, objavovaní právd, ich testovaní a ich názornú ukážku. Študijný odbor psychopatológie je všetko, čo patrí do oblasti mentálneho a dá sa vyjadriť pomocou konceptov, ktoré majú stály a v zásade zrozumiteľný význam. Predmetom výskumu psychopatológie sú skutočné, vedomé udalosti duševného života. “Cieľom psychiatra je podrobný opis symptómov pozorovaných u pacienta a ďalšia výstavba na ich základe na základe psychologickej diagnózy. Úlohou psychoterapeuta, ktorého práca je založená na psychodynamickom prístupe, je naopak vidieť, čo sa skrýva za fasádou prezentovanou pacientom, porozumieť tomu, čo sa za ním skrýva, prekračovať hranice symptómov a diagnostiky. Podľa Jaspersa je „psychoterapia pokusom pomôcť pacientovi prostredníctvom emocionálnej komunikácie, preniknúť do posledných hĺbok jeho bytia a nájsť tam základ, z ktorého by sa mohol dostať na cestu uzdravenia. Túžba dostať pacienta zo stavu úzkosti je uznávaná ako samozrejmý cieľ liečby. “

Očividne vyvstáva logická otázka: prečo bola zvolená táto téma? Po prvé, nemožno si nevšimnúť zreteľne rastúci počet pacientov s depresívnymi poruchami iného registra, neurotickými depresiami aj hlbokými psychotickými depresívnymi poruchami; za druhé, v praxi sa často stretávame so situáciou, keď napriek všetkým aplikovaným liečebným metódam, a to farmakoterapii (najmä kombinácii antidepresív so stimulujúcimi neuroleptikami, benzodiazepínmi, normotimikami, biostimulantmi atď.), psychoterapii, PTO atď., očakávaný účinok terapie stále nie je pozorovaný. Pacient sa samozrejme zlepšuje, ale konečné zníženie depresívnych symptómov stále nepozorujeme. Je prirodzené predpokladať, že chápanie depresie je neúplné. Spolu s existenciou psychodynamických teórií nástupu schizofrénie a afektívnych porúch existujú teda aj teórie nástupu depresie. Tu si môžete pripomenúť Freudov výrok: „Hlas rozumu nie je hlasný, ale núti sa počúvať … Kráľovstvo rozumu je ďaleko, ale nie nedosiahnuteľné ďaleko …“

Psychodynamické aspekty depresívneho stavu prvýkrát skúmali Z. Freud a K. Abraham, ktorí výskyt depresie spojili so situáciou straty predmetu (hlavne matky). Tu by ste mali povedať pár slov o koncepte „objektu“. V psychoanalýze môže predmet znamenať predmet, časť subjektu alebo iný predmet / časť, ale predmet je vždy myslený ako zvláštna hodnota. Podľa J. Heinza je predmet chápaný ako životné ambície / ilúzie. Objekt je vždy spojený s príťažlivosťou alebo uspokojením jedného alebo druhého pohonu, je vždy afektívne sfarbený a má stabilné znaky. Výsledkom je, že následne pod vplyvom provokujúcich faktorov (psychogénnych, fyziologických, environmentálnych atď.) Dochádza k regresii k raným fázam psychosexuálneho vývoja, v tomto prípade k samotnému štádiu, v ktorom vznikla patologická fixácia, v r. Zvlášť vhodné pre orálne sadistické štádium, keď sú všetky pohyby dieťaťa sústredené na prsiach matky - tento primárny a najdôležitejší predmet v tejto fáze. Jeden z najznámejších Freudových výrokov hovorí, že v prsiach matky sa nachádzajú 2 základné pocity - láska a hlad. Strata predmetu v prvom rade zasahuje presne tieto pocity (z tohto pohľadu možno anorexiu aj bulímiu považovať za druh behaviorálneho ekvivalentu alebo konverznú verziu depresie)

Skúsme si teraz predstaviť, ako vzniká stav depresie. Stratený predmet je projektovaný do Ega, t.j. je s ním do určitej miery identifikovaný, potom sa Ego rozdelí na 2 časti - samotné ego pacienta a časť identifikovanú so strateným predmetom, v dôsledku čoho sa Ego rozdrobí a stratí sa jeho energia. Super-Ego, v reakcii na to, naopak zvyšuje tlak na Ego, t.j. osobnosť, ale v dôsledku straty integrácie a diferenciácie posledného Ega začne na tento tlak reagovať väčšinou ako Ego strateného predmetu, na ktoré sa premietajú všetky negatívne a ambivalentné pocity pacienta (a „odlomené“”Časť patriaca jeho vlastnému Egu je ochudobnená a vyprázdnená), tu sa nachádza pocit prázdnoty, na ktorý sa naši depresívni pacienti tak často sťažujú. Výsledkom je, že negatívne pocity zamerané na stratený (vnímaný ako zradný, nechutný) predmet sa sústreďujú na seba, čo sa klinicky prejavuje vo forme myšlienok sebazničenia, viny, ktoré niekedy dosahujú úroveň nadhodnoteného, klamného.

Opakujúce sa poruchy nálady, keď otázka znie: „Ste z niečoho naštvaní?“samozrejme každému známy. Tieto poruchy majú jeden alebo druhý dôvod, zvyčajne racionálne, prístupné analýze a vysvetleniu. V takýchto obdobiach človek pociťuje alebo prejavuje pokles celkovej energie, určitú letargiu, ponorenie sa do seba, určité zaseknutie sa v nejakej psycho-traumatickej téme so zjavným obmedzením záujmu o všetkých ostatných, tendenciu odísť do dôchodku alebo diskutovať o tejto téme s niekto blízky. Výkon a sebaúcta zároveň trpia, ale zachovávame si schopnosť jednať a komunikovať s ostatnými, porozumieť sebe a druhým, vrátane dôvodov našej zlej nálady, podľa Freuda je to bežný smútok.

Naproti tomu melanchólia, t.j. ťažká depresia (ekvivalentne) je kvalitatívne odlišný stav, je to strata záujmu o celý vonkajší svet, komplexná letargia, neschopnosť vykonávať akúkoľvek činnosť spojená s poklesom sebaúcty, ktorý je vyjadrený v nekonečnom prúde výčitky a urážlivé výroky o sebe, často prerastajúce do bludného pocitu viny a očakávania trestu za ich skutočné alebo fantazijné hriechy = majestátne ochudobnenie Ja, podľa Freuda počas smútku „svet sa stáva chudobným a prázdnym“, a s melanchóliou sa ja stáva chudobným a prázdnym. Tu je potrebné poznamenať možnú kognitívnu chybu terapeuta: nie bolestivá predstavivosť je príčinou utrpenia pacienta a dôsledkom týchto vnútorných (väčšinou nevedomých) procesov, ktoré ho zožierajú I. Melancholik síce vytráca svoje nedostatky, ale vždy vidíme rozpor medzi ponížením a jeho skutočnou osobnosťou. Keďže v takom stave sa stráca schopnosť milovať, narúša sa testovanie reality, vzniká viera v skreslenú realitu, nemá zmysel presviedčať pacienta o opaku, čo v takýchto situáciách často robíme. Pacient vníma takúto reakciu lekára ako hlboké nepochopenie svojho stavu.

Bude dôležité spomenúť jednu z hypotéz nástupu depresie: keď sa predmet stratí (alebo sa zrúti vzťah s ním), ale subjekt z neho nemôže odtrhnúť svoju pripútanosť (energiu libida), táto energia smeruje k jeho vlastné ja, ktoré sa v dôsledku toho akoby rozdeľuje, transformuje a identifikuje so strateným predmetom, t.j. strata predmetu sa transformuje na stratu JA, všetka energia je koncentrovaná vo vnútri, „izolovaná“od vonkajšej činnosti a reality ako celku. Ale keďže je veľa tejto energie, hľadá cestu von a nachádza ju, transformuje sa na nekonečnú duševnú bolesť (bolesť - vo svojom pôvodnom zvuku, existujúca bez ohľadu na čokoľvek, pretože hmota, energia atď.

Druhá hypotéza naznačuje, že vznikajú silné agresívne pocity zamerané na predmet, ktorý nesplnil očakávania, ale keďže ten zostáva predmetom pripútanosti, tieto pocity nie sú zamerané na predmet, ale opäť na vlastné ja, ktoré sa rozdeľuje. Nadradené ego (príklad svedomia) zasa sám kruto a nekompromisne „hodnotí“tento objekt, ktorý nesplnil očakávania.

Utrpenie v rámci depresie má povahu „konverzie“: je lepšie byť nevyliečiteľne chorý, je lepšie úplne opustiť akúkoľvek činnosť, ale iba neukázať svoje nepriateľstvo voči objektu, ktorý je stále nekonečne drahý. Melancholický komplex sa podľa Freuda „správa ako otvorená rana“, tj. nie je chránený pred vonkajšími „infekciami“a je spočiatku bolestivý a akékoľvek komplikácie alebo dokonca len „dotyky“iba zhoršujú situáciu a možnosť hojenia tejto rany, terapia je tiež variantom „dotyku“, ktorý by mal byť rovnako delikátny ako je to možné a vyžaduje predbežnú anestéziu s použitím psychotropných liekov.

V prácach K. Abraháma sa stretávame s tým, že depresia bola chápaná v kontexte histórie vývoja libida, t.j. história pohonov. Strata predmetu vedie k absorpcii, introjekcii predmetu lásky, t.j. človek môže celý svoj život v opozícii s projektovaným predmetom (a všetkými nasledujúcimi významnými objektmi emocionálnej pripútanosti). Abrahám rozpoznal boj protikladných impulzov lásky a nenávisti v centre depresie. Inými slovami, láska nenájde odpoveď a nenávisť sa tlačí dovnútra, paralyzuje, zbavuje človeka schopnosti racionálnej činnosti a vrhá ho do stavu hlbokých pochybností o sebe.

Je potrebné poznamenať, že priebeh depresie, ako každá iná duševná choroba, a možno aj somatická, určite zanecháva odtlačok v štruktúre osobnej organizácie, type a úrovni organizácie osobnosti pacienta. Ak upriamime svoju pozornosť na neskoršie štúdie na tému depresívnych porúch, je užitočné spomenúť vývoj S. Reznika, načrtnutý v publikácii O narcistickej depresii, pod ktorou autor myslí silný pocit sklamania a straty zo všetkého Tento stav je dôležitým aspektom jeho samého alebo jeho patologického ideálu ega, jeho „iluzórneho sveta“a je vnímaný ako konkrétna fyzická udalosť. V tomto prípade sa depresívny plač pacienta môže prejaviť nadmerným potením, „slzami“prúdiacimi cez všetky póry tela, ako aj samovražednými fantáziami alebo činmi (v dôsledku neschopnosti žiť bez týchto iluzórnych konštrukcií). Iluzívna realita konkuruje každodennej realite, môže sa stať aj akousi iluzórnou hyperrealitou v snoch (hyper- a surrealizmus). V skutočnosti sú vo sne normálne jednorazové halucinácie vnímané ako život vo viac ako skutočnom - hyperrealistickom alebo viac než skutočnom svete. Ako napísal taliansky psychiater S. de Santi: „sen môže vrhnúť svetlo na materiál ilúzie“. Egocentrické ja sa považuje za stred vesmíru a v bludnom vzrušení môže transformovať vnútornú a vonkajšiu realitu; v tomto stave môže narcistické patologické ja transformovať povahu všetkého, čo sa stáva prekážkou jeho expanzívneho „ideologického“hnutia, delírium je systém myšlienok, viac -menej organizovaný.

Opäť, pokiaľ ide o endogénnu depresiu, obsedantno-kompulzívnu poruchu, delírium, v chápaní zástancov konštruktívno-genetickej psychopatológie Straussa, Von Gebzattela, Binswangera, tá vychádza z poruchy tzv. životne dôležité udalosti, ktoré sa pri rôznych chorobách len navonok prejavujú rôznymi spôsobmi. Táto zmena základnej udalosti sa nazýva „vitálna inhibícia“, „porucha procesu formovania osobnosti“, inhibícia „vnútorného načasovania“, moment stagnácie v osobnom rozvoji. V dôsledku inhibície procesu stávania sa teda skúsenosť času stáva skúsenosťou stagnácie v čase, budúcnosť už neexistuje, zatiaľ čo minulosť je všetko. Na svete nie je nič nepresvedčivé, neurčité, nevyriešené, a preto ide o delirium bezvýznamnosti, úbohosti, hriešnosti (na rozdiel od „psychopatických hypochondrov“, depresívnych pacientov nežiada útechu a podporu) a súčasnosť vzbudzuje strach. Schopnosť obohatiť budúce spojenia s vonkajším svetom slúži ako predpoklad šťastia, zatiaľ čo predpokladom smútku je možnosť straty týchto vzťahov. Keď zážitok z budúcnosti pod vplyvom vitálnej zábrany príde nazmar, dôjde k dočasnému vákuu, kvôli ktorému sa šťastie aj smútok stanú nepraktickými. Z tej istej základnej poruchy - inhibície procesu formovania osobnosti - vyplývajú symptómy obsedantného myslenia. Táto inhibícia sa prejavuje ako niečo, čo vedie k rozpadu formy, ale k rozpadu nie bezprostredne, ale za predpokladu obrazu dezintegračného potenciálu existujúceho bytia. Duševný život je naplnený iba negatívnymi význammi - ako smrť, špina, obrázky otravy, škaredosť. Udalosti, ktoré sú základom choroby, sa v duševnom živote pacienta prejavujú vo forme konkrétnych interpretácií, vo forme akejsi „magickej reality“jeho sveta. Cieľom nutkavých akcií je chrániť sa pred týmito významami a touto realitou; obsedantné akcie je možné vykonávať až do úplného vyčerpania a sú charakterizované ich neúčinnosťou.

Základné teórie liečby preedipálnych pacientov podľa Haymana Spotnitza:

1. V klasickej analýze sa pokúšame vytvoriť pozitívny vzťah s pacientom, „pracovnú alianciu“, ktorú preedipálny pacient nedokáže vytvoriť. To. v modernej analýze neočakávame, že by narušený pacient bol schopný spolupracovať a vytvárať pozitívne vzťahy alebo zotrvať v terapii bez použitia špeciálnych techník. Snažíme sa zamerať na terapeutickú situáciu so zameraním na učenie sa a riešenie špecifických preedipálnych odporov, ktoré bránia postupu liečby.

2. Pri práci s preedipálnym pacientom sa snažíme vytvoriť atmosféru, ktorá umožní prejav agresie.

3. Pri liečbe oidipálneho pacienta podporujeme rozvoj objektívneho prenosu, ktorý vedie k prenosovej neuróze. S preedipálnym pacientom vytvárame narcistický prenos, tu je objektom pacientovo ja, ktoré sa však premieta na analytika.

4. V klasickej analýze sú pre rozvoj terapie dôležité verbálne, často intelektuálne prejavy pacienta. Ale pri práci s viac narušeným pacientom s tým nemôžeme počítať, preto je potrebné pracovať s primitívnejšími formami verbálnej komunikácie.

5. Pri klasickej technike je pacient zodpovedný aj za úspech terapie. V modernej analýze je to analytik ako matka dieťaťa, ktorý je plne zodpovedný za úspech alebo neúspech terapie.

6. V klasickej verzii sa snažíme odpor vyriešiť už od začiatku. U preedipálnych pacientov nám ide predovšetkým o posilnenie ega a jeho obrany. Preto pred pokusom o vyriešenie odporov v liečebnej situácii je potrebné zaistiť, aby neboli zničené obrany. Môžeme sa pripojiť k pacientovi, aby sme posilnili jeho odpor (n / r: pacient „Nenávidím Kyjev. Potrebujem sa presťahovať do Ľvova„ analytik “, prečo do Ľvova? Možno je lepšie ísť na východ, napríklad do Donecka? )

7. V probléme úzkosti Freud formuluje päť základných odporov, ktoré zistil, že pôsobia u oidipálneho pacienta. Na liečbu preedipálneho pacienta vyvinul Spotnitz alternatívnu skupinu piatich rezistencií, ktoré sa vzťahujú na týchto viac narušených jedincov, ako je popísané v Spotnitzovej knihe Moderná psychoanalýza schizofrenického pacienta: Teória techniky.

* terapia ničiaca odpor

* odolnosť voči súčasnému stavu

* odolnosť voči pokroku

* odpor voči spolupráci

* odolnosť voči ukončeniu liečby

8. Freud vo svojich raných prácach nesúhlasí s vývojom pocitov protiprenosu v analytikovi a považuje ich za odporujúce princípu neutrality a objektivity analytika. V modernej analýze sú tieto pocity mimoriadne dôležitým prvkom terapie, slúžia ako prejavy a kľúče k mnohým aspektom dynamiky liečebného procesu.

TECHNIKA

jeden). Hlavnou úlohou pacienta v klasickom prístupe je voľná asociácia, v modernej praxi sa tomu však vyhýba, pretože môže dôjsť k fragmentácii ega a ďalšej regresii. Namiesto toho je pacient povzbudzovaný, aby povedal, čo chce.

2). Hlavnou intervenciou v klasike je interpretácia. Pri práci s preedipálnym pacientom je nahradená emocionálnou verbálnou komunikáciou, vyvolávajú sa silné pocity a stavy, skúmajú sa a slúžia na pokrok.

3). Klasický analytik rieši odpor interpretáciou, moderný - využitím alternatívnych foriem verbálnej komunikácie, ako je pripútanosť, zrkadlenie, reflexia.

4). Pri neurotikovi analytik spravidla určuje frekvenciu sedení; pri predeliptickom pacientovi pacient sám naplánuje s pomocou analytika spôsob stretnutí.

päť). Pravoslávny analytik J zvyčajne adresuje svoje otázky a odpovede pacientovi formuláciou intervencií orientovaných na ego. Moderný - bude používať objektovo orientované zásahy.

6). Gauč v klasickej technike sa používa iba s vysokou frekvenciou stretnutí a s pacientmi, ktorých narcistické poruchy sa považujú za liečiteľné; v modernej analýze je možné gauč použiť so všetkými pacientmi.

7). Hlavným cieľom liečby preoedipálneho pacienta je pomôcť mu povedať „všetko“. Snažíme sa nesúhlasiť s pohľadom pacienta. Podľa Spotnitza „Často sa ukazuje, že uhol pohľadu pacienta je lepší ako u analytika. Pacient má informácie z prvej ruky. “Spotnitz staví svoj systém na 2 Freudových výrokoch: „Pacientovi môžete odpovedať iba tak, že povedať všetko znamená skutočne povedať všetko.“A tiež: „Tento robot na prekonanie odporu je hlavnou funkciou analýzy.“Vzhľadom na to, že počas sedení často apelujeme na pamäť, je vhodné citovať Spotnitzov názor tu: „Moderná analýza je metóda, ktorá pomáha pacientovi dosiahnuť významné ciele v živote tým, že povie všetko, čo vie a nevie o svojej pamäti. Úlohou analytika je pomôcť pacientovi povedať všetko pomocou verbálnej komunikácie, aby vyriešil jeho odpor hovoriť všetko, čo vie a nevie o svojej pamäti. “

osem). Klasický analytik obmedzuje svoju techniku hlavne na interpretáciu.

deväť). Pri práci s hlboko regresovaným pacientom moderný analytik obmedzí svoje intervencie na 4 alebo 5 objektovo orientovaných otázok na sedenie, aby obmedzil regresiu a podporil rozvoj narcistického prenosu.

Spotnitzov koncept narcistickej obrany: V raných fázach života v dôsledku strachu, že vonkajšie vyjadrenie hnevu alebo nenávisti voči rodičom povedie k strate vzťahu s nimi, si ego vyvinie sériu obranných mechanizmov. Niektoré z týchto obáv môžu zahŕňať strach z všemocnej deštrukcie predmetu, čo vedie k obavám z odplaty, sebazničenia, opustenia, zničujúceho odmietnutia. Môže existovať aj magická fantázia, že nenávisť voči milovanému predmetu zničí dobrotu tohto predmetu a dieťa premrháva príležitosť na milostný vzťah, v ktorý dúfa.

Pri normálnej a neurotickej depresii vidíme, že konflikt jednotlivca súvisí s ja a vonkajším predmetom, zatiaľ čo pri hlbokej alebo psychotickej depresii je konflikt, ako naznačuje Bibring, intrapsychický a odvíja sa medzi superegom a egom, ja.