Ťažký Klient Alebo ťažký Psychoterapeut?

Video: Ťažký Klient Alebo ťažký Psychoterapeut?

Video: Ťažký Klient Alebo ťažký Psychoterapeut?
Video: Как стать Успешным Парикмахером! Как достичь Успеха в Любом бизнесе! Ева Лорман! 2024, Marec
Ťažký Klient Alebo ťažký Psychoterapeut?
Ťažký Klient Alebo ťažký Psychoterapeut?
Anonim

Klientov, s ktorými psychoterapeuti ťažko komunikujú, možno rozdeliť do dvoch skupín - niektorí s chronickým duševným ochorením, iní s poruchou osobnosti. Títo klienti majú, samozrejme, najvýraznejšie poruchy, spravidla dlhodobé, ktorých prognóza je veľmi pochybná. Komunikačný štýl týchto ľudí vyzerá vzdorne: prakticky nie sú schopní nadviazať a udržiavať zdravé vzťahy s ostatnými. Obvykle títo klienti gravitujú k jednému z dvoch pólov - sú pasívni, apatickí alebo sú náchylní k agresivite, impulzívnosti, pomstychtivosti, manipulatívnemu správaniu. Takíto ľudia sa spravidla správajú už dlho a sú odhodlaní ísť rovnakým spôsobom.

Mnoho autorov sa domnieva, že ťažkí klienti neexistujú, existujú iba ťažkí psychoterapeuti. Na testovanie tohto tvrdenia bola vykonaná špeciálna štúdia s cieľom zistiť názor prominentných amerických klinikov na túto vec. Všetci opýtaní psychoterapeuti sa zhodli na tom, ktorí klienti by mali byť považovaní za najťažších. Prirodzene sa objavili určité diagnostické kategórie: hraničné, paranoidné, asociálne osobnosti a so somatickými prejavmi. Do tohto zoznamu sú zahrnuté aj narcistické poruchy, pretože klienti s týmito poruchami sú náchylní k násilným činom, a to aj voči sebe. Častejšie než ostatní sú ľudia s alkoholovou a drogovou závislosťou, chronickými duševnými chorobami, klienti, ktorí patria do patologického rodinného systému, a pacienti v nemocnici, známi ako „gomers“(Get Out of My Emergency Room - Get Out of My Emergency Room - Get Out mojej pohotovosti - Starších ľudí, ktorým chýba pozornosť, spravidla spájajú nezvratné mentálne zmeny, prítomnosť komplexných symptómov, neschopnosť vyrovnať sa s bežnými úlohami dospelých a nedostatok miesta, kam ísť po prepustení z nemocnice).

Pri faktorovej analýze možných vnútorných reakcií psychoterapeutov na správanie sa náročných klientov vedci zistili, že na pozadí problémovej populácie klienti trpiaci depresiou a samovražednými sklonmi vyvolávajú najsilnejšie pocity. Klinickí lekári majú oveľa ťažšie zvládnuť klientov s ťažkou depresiou a intenzívnymi protichodnými pocitmi ako s hospitalizovanými hraničnými alebo schizofrenickými pacientmi. Terapeut má na jednej strane silnú túžbu zachrániť klientovi život, pomôcť mu vyrovnať sa so zúfalstvom. Na druhej strane však cíti frustráciu, strach a vlastnú bezmocnosť. Podobné pocity vyvolávajú aj iní klienti patriaci do kategórie ťažkých, ktorí sa nebránia natoľko, ako je jednoducho náročné s nimi pracovať, konkrétne hovoríme o obetiach alebo páchateľoch incestu, ako aj o obetiach mučenia.

Malo by sa uznať, že takmer všetky diagnostické kategórie klientov slúžia ako zdroj jedinečných problémov a spôsobujú osobitné problémy psychoterapeutom, ťažkosti pri komunikácii s klientom v procese psychoterapie závisia len málo od ich symptómov: hlavnú úlohu zohráva spôsob, akým reagujú na ich problémy. Nie všetci drogovo závislí alebo osoby trpiace obsedantno-kompulzívnymi poruchami alebo chronickou depresiou predstavujú pre terapeuta špeciálne ťažkosti. V skutočnosti je možné najväčšie uspokojenie dosiahnuť pri práci s tými, ktorí trpia vážnou patológiou.

Klinickí lekári často uprednostňujú prácu s klientmi, ktorí trpia najzávažnejšími poruchami, a to nielen kvôli zvýšeniu autority alebo záchvatu masochizmu, ale hlavne preto, že takíto klienti potrebujú ich pomoc viac ako ostatní. Psychoterapeuti so skúsenosťami v tejto práci zastávajú názor, že povaha poruchy nemusí nevyhnutne spôsobovať problémy, či už ide o pacientov so schizofréniou, násilníkmi, hraničnými osobnosťami alebo osobami, ktoré zneužívajú návykové látky, v každom prípade ide o jedinečný spôsob prejavu symptómov. a reakcia klienta na vyvolané rušenie.

Akýkoľvek pokus o prezentáciu klienta s tendenciou odolávať zmenám ako náročný spôsobuje najmenej dva problémy. Po prvé, takýto koncept odráža názory na odpor samotného terapeuta a nemusí brať do úvahy dôležitosť environmentálnych faktorov. Za druhé, potom je potrebné rozpoznať dichotomizmus takéhoto konštruktu: klient môže byť buď ťažký, alebo nie je ťažký.

Väčšina z nás chápe, že nejde vôbec o to, či je klient ťažký alebo nie, ale o počet a závažnosť problémov, ktoré sa vyskytnú v priebehu terapie. Preto je potrebné vziať do úvahy nielen jedinečné osobné vlastnosti klienta (ktoré môžu predurčovať jeho nepoddajnosť), ale vziať do úvahy aj množstvo ďalších problémov. Kto okrem priamych účastníkov sabotuje terapiu? Čo spôsobilo zhoršenie vzťahov s klientom? Čo je to prostredie a okolnosti klienta, ktoré prispievajú k ťažkostiam?

Schopnosť spoľahlivo diagnostikovať sa stáva ešte problematickejšou, pretože samotný proces je veľmi subjektívny. Ak požiadame 10 rôznych psychoterapeutov, aby vyhodnotili stav toho istého klienta, je nepravdepodobné, že by sme počuli dva rovnaké názory. Na ilustráciu si predstavte nového návštevníka, ktorý vojde do vašej kancelárie a položí mu niečo podobné ako nasledujúca otázka: „Môžem získať informácie o vašej kvalifikácii a školení, než sa s vami podpíšem?“

Kým premýšľate nad svojou odpoveďou na klientovu otázku, pozrime sa, ako iní psychoterapeuti interpretujú toto začatie zoznamovania.

- Známy prípad. Nebude to s ním ľahké.

- Na začiatok nie je zlá otázka. Tiež by som svoj život nezveril špecialistovi, o ktorom nemám ani potuchy.

- Zdá sa, že od samého začiatku cíti potrebu zistiť, kto tu má na starosti. Toto by som mal pozorne sledovať.

- Pravdepodobne sa v neznámom prostredí cíti nepríjemne a snaží sa získať čas, aby si na to zvykol.

- Pokiaľ sa zameriava na mňa, nepotrebuje hovoriť o svojich vlastných problémoch.

- Je zvláštne, že začal s touto otázkou. Chcel by som vedieť prečo?

Každá z týchto možností na vyhodnotenie situácie môže byť správna. Je možné, že práca s takýmto klientom nebude jednoduchá, ale je rovnako pravdepodobné, že jeho otázka je plne odôvodnená a diktovaná okolnosťami. Na základe mnohých ďalších vlastností tohto prípadu - neverbálnych, kontextových signálov, dôvodov odporučenia na terapiu, psychoterapeut vyvodzuje niekoľko záverov: že tento klient patrí do kategórie ťažkých (psychoterapeuti A, C alebo D), že otázka klienta je celkom adekvátna (psychoterapeuti B alebo D) alebo že konečné rozhodnutie by malo byť odložené, kým nebudú k dispozícii ďalšie dôkazy (psychoterapeut E). Pravdepodobne je to posledná možnosť, ktorá je vhodnejšia, pretože psychoterapeut si zachováva neutrálnu pozíciu a pozorne sleduje, čo sa deje; táto možnosť je tiež najťažšia, pretože rozhodnutie ešte musí byť prijaté.

Pri prvom stretnutí s klientmi máme sami často obavy - snažíme sa pôsobiť priaznivým dojmom, pokúšame sa zistiť podstatu toho, čo sa deje, rozhodnúť sa, akú pomoc daný klient potrebuje a či mu ju dokážeme poskytnúť. Vnútorné napätie zhoršuje skutočnosť, že nás klient kontroluje, či sa na nás obrátil s prosbou o pomoc. Chce vedieť, čo si terapeut myslí, že je jeho problém a musel terapeut predtým podobné situácie riešiť? Aká je odhadovaná dĺžka psychoterapie? Z čoho vlastne bude táto psychoterapia pozostávať? Hlavnou ťažkosťou je pokúsiť sa získať úplnú a, ak je to možné, objektívnu predstavu o tom, čo stojí za správaním tohto alebo toho klienta, bez toho, aby ste rozdávali svoje vzrušenie a úzkosť.

Niektorí psychoterapeuti považujú takmer všetkých svojich klientov za ťažkých; ostatní s týmto nesúhlasia alebo vôbec neuvažujú o tejto téme. Psychoanalytici majú tendenciu hľadať známky odporu u každého klienta, pretože to považujú za normálny, úplne prirodzený jav a sú ochotní trpezlivo čakať, kým sa odpor konečne objaví. Terapeuti pri riešení problémov sa naopak domnievajú, že odpor zaviedli frustrovaní klinickí lekári, ktorí nie sú schopní dať klientovi to, čo chce. V každom prípade by mal človek rozlišovať medzi váhavými a ťažkými klientmi.

Odpor voči zmenám môže byť v skutočnosti celkom prirodzený, pretože klient sa rozlúči so starými návykmi a nahradí ich novými, účinnejšími spôsobmi fungovania. Obtiažni klienti majú tendenciu odolávať obzvlášť jemnými spôsobmi. V dôsledku toho hovoríme o určitom rozsahu prejavov rezistencie na terapeutický proces, to znamená, že celý bod je v závažnosti správania, ktoré je tomuto klientovi vlastné, na úkor seba samého, ako aj v miere frustrácie psychoterapeut.

Dá sa pochybovať, ako správne posúdiť klientovu otázku v predchádzajúcom príklade - či je prirodzená a logická, či odráža vzrušenie, je znakom nezvládnuteľnosti alebo je niekde v strede, ale sotva niekto bude mať o otázke pochybnosti. opýtal sa iného klienta: „Čo ti dáva právo dostať sa do života niekoho iného? Boli ste na univerzite naučení klásť hlúpe otázky alebo ste prirodzene zvedaví? “

V tomto prípade by väčšina psychoterapeutov od A po E (rovnako ako všetky ostatné písmená abecedy) súhlasila s tým, že tento klient je nepochybne klasifikovaný ako ťažký. Bez ohľadu na príčinu jej nevraživosti, či už ide o hlbokú ranu alebo jednoducho precitlivenosť, by táto klientka určite spôsobila veľa problémov aj najtrpezlivejšiemu lekárovi.

Čo robí klienta ťažkým

Ešte raz by som chcel zdôrazniť, že niektorí autori trvajú na tom, že neexistujú žiadni ťažkí klienti, ale iba ťažkí psychoterapeuti. Lazarus a Fay preto považujú odpor za výmysly tých lekárov, ktorí nepreberajú zodpovednosť za zlyhanie terapie. Pri kritike psychoterapeutov, ktorí majú tendenciu obviňovať svojich klientov zo všetkých zlyhaní, hrozí nebezpečenstvo prechodu do druhého extrému. Obe strany terapeutickej aliancie sú samozrejme rovnako zodpovedné za zlyhanie terapie.

Psychoterapeuti sú samozrejme schopní omylov a nesprávnych úsudkov. Náš terapeutický štýl, profesionálne skúsenosti a osobné vlastnosti skutočne veľmi ovplyvňujú výsledok psychoterapie. Je tiež ťažké poprieť, že existujú „ťažkí“psychoterapeuti, ktorí sú takí rigidní, že nevedia pomôcť niektorým svojim klientom a obviniť ich z nedostatku flexibility. Existujú však aj klienti, ktorých vlastnosti v oblasti správania výrazne skomplikujú prácu každému klinickému lekárovi bez ohľadu na jeho úroveň kompetencie. Na základe záverov mnohých výskumníkov a vlastných skúseností s klinickými lekármi Kottler identifikoval niekoľko typov klientov, ktorí sú považovaní za najťažších. Ich charakteristické črty sú popísané v nasledujúcom príspevku.

Ak starostlivo analyzujeme charakteristické črty klientov, ktorých psychoterapeuti považujú za najťažších, ukazuje sa, že hlavnou vecou je potreba venovať im zvýšenú pozornosť. Bez ohľadu na konkrétnu diagnózu (paranoidný stav, narcizmus alebo hraničný stav), prvý dojem (tvrdohlavosť, manipulatívnosť, tendencia sťažovať sa), ako aj bez ohľadu na ich správanie (odmietnutie pomoci, neochota spolupracovať, tendencia zbytočne riskovať), ťažkí klienti tvrdia niečo viac, ako je obvyklá pozornosť psychoterapeuta, v každom prípade je hlavným problémom psychoterapeutov potreba vynaložiť na takýchto klientov dodatočný čas a úsilie.

Ďalšou dôležitou črtou náročných klientov, ktorú si psychoterapeuti všimnú, je ich tendencia ovládať terapeutický vzťah. Odpor klienta sa často vysvetľuje tým, že sa na pozadí zúfalstva pokúša získať späť sebavedomie, pre ktoré sa snaží prevziať kontrolu nad priebehom terapie a nad samotným psychoterapeutom. Toto je bežný jav. Skutočne ťažkým klientom je však ten, kto prejavuje odpor nielen v kontexte určitej situácie, ale je na ňu predisponovaný povahou. Takýto človek reaguje na hrozbu (ktorú vidí vo všetkom) snahou dominovať vo všetkých medziľudských vzťahoch, ktoré sa počas jeho života rozvíjajú.

Tretím rozlišovacím znakom ťažkých klientov od bežných je povaha ich psychologických obranných mechanizmov. Ľudia s obranou vyššieho rádu, ako je potlačenie, intelektualizácia a racionalizácia, sa komunikujú oveľa jednoduchšie ako tí, ktorí používajú relatívne primitívnu obranu opísanú Kernbergom, ako je rozdelenie, to znamená skutočná disociácia neprijateľných impulzov, ktoré sú vlastné hraničným jednotlivcom.. Takéto mechanizmy efektívne chránia klienta pred vnútornými konfliktmi, ale majú aj vedľajšie účinky, najmä znižujú jeho flexibilitu a adaptabilitu.

Štvrtou charakteristikou ťažkých klientov je ich tendencia externalizovať problémy. Títo ľudia sú vo vojne s celým ľudstvom. Cítia sa tak zle, že sú pripravení pomstiť sa za všetky krivdy, ktoré im v minulosti spôsobili. „Namiesto toho, aby si priznal, že v ňom je problém, a následne aj možnosť jeho vyriešenia, pripisuje tento problém vonkajšiemu svetu. Sú to „iní ľudia“, ktorí ho nemilujú, zasahujú do jeho života, spôsobujú mu úzkosť a úzkosť, uzurpujú si jeho práva. “Preto sa všetky sily ponáhľajú obnoviť spravodlivosť, povedať všetkým a všetkým o očividnom nezákonnosti a chrániť sa pred imaginárne útoky, útočiace na najbližších ľudí.

Dá sa usúdiť, že väčšina psychoterapeutov má podobné predstavy o najťažších klientoch. Títo klienti od nás požadujú viac, ako môžeme alebo sme ochotní dať. Neustále s nami bojujú a pokúšajú sa nás prinútiť splniť ich výstrelky. Tvrdohlavo nesúhlasia s naším videním ich problémov. A ak napriek tomu priznajú niektoré svoje nedostatky, odmietajú sa riadiť našimi odporúčaniami na ich prekonanie.

Pokračovanie

Colson, D. B. a ďalšie. Anatómia protiprenosu: reakcie personálu na náročných pacientov v psychiatrickej nemocnici. Nemocničná a komunitná psychiatria. 1986

Jeffrey A. Kottler. Doplnkový terapeut. Súcitná terapia: Práca s ťažkými klientmi. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (textár)

Kernberg, O. F. Závažné poruchy osobnosti: Psychoterapeutické stratégie 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Odpor alebo racionalizácia? Kognitívna behaviorálna perspektíva. V P. Wachtel (Ed.), Rezistencia: Psychodynamické a behaviorálne prístupy. 1982

Steiger, W. A. Manažment ťažkých pacientov. Psychosomatika. 1967

Wong, N. Pohľady na ťažkého pacienta. Bulletin kliniky Menninger. 1983

Odporúča: